国家医保局解读医保个账跨省共济

近日，国家医保局、财政部印发通知，要求做好职工基本医疗保险个人账户跨省共济工作，进一步扩大共济范围。针对读者关心的问题，记者采访了国家医保局有关负责人。

问：什么是职工医保个人账户家庭共济？共济范围有什么限定？

答：我国职工医保制度自1998年建立以来，一直实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，职工医保个人账户资金可用于支付本人就医购药个人负担部分费用。2021年，国办印发文件，将职工医保个人账户资金使用范围从职工本人，扩大到其参加基本医保的“配偶、父母、子女”，即医保个人账户资金可共济给家人使用；2024年7月，国办再次印发文件，进一步将职工医保个人账户共济亲属的范围由“配偶、父母、子女”，扩大至其参加基本医保的“近亲属”。根据民法典的规定，配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女为近亲属。

问：跨省共济全国推行，相关政策有什么新变化？

答：为破解职工个人账户“资金沉睡”困局，推动医保基金更好地惠及群众，相关部门一直在推动跨省共济。2024年12月2日，国家医保局在江苏苏州正式启动全国医保个人账户跨省共济，参保人可以使用医保钱包向同为基本医保参保人的近亲属转账，实现医保个人账户资金共济使用。

此次通知有两个新变化值得关注。

一是共济关系的管理有新要求。通知不仅明确跨省共济的适用对象范围为职工基本医疗保险参保人的近亲属，还规定共济关系可由双方自愿建立或解除，参保人医保关系变动时该关系自动解除，且一人可与多人互建共济关系。

二是对共济额度的设定作出了规定。通知明确，依托全国统一的医保信息平台设立个人医保钱包，共济人通过医保钱包为被共济人设定共济额度。规定个人医保钱包实行虚拟额度管理，要严格执行医保基金账户管理的有关规定，不得将医保基金实际拨入个人医保钱包。

问：共济资金跟个人账户里的钱是什么关系，共济资金的作用是什么？

答：根据通知，职工医保个人账户资金可以按规定支付近亲属在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用，在定点零售药店购买符合规定的药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的个人缴费。

需要提醒的是，个人账户共济只是共享资金，不涉及医保报销的资格、待遇及政策。双方需用自身医保卡按规定享受待遇，通俗来讲就是“钱可以共济，卡不能共用”。

目前，不少省（自治区、直辖市）已经通过医保钱包功能，在部分地市实现跨省共济。按照通知要求，跨省共济资金参照跨省异地就医费用清算流程，由国家统一清分，省市分级清算，与跨省异地就医费用清算工作同步开展。目前各项工作正在全力推进，按照目前的工作进度，争取今年年内实现全国跨省共济。

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